THUỐC SGLT2 TRONG ĐIỀU TRỊ GIẢM TIẾN TRIỂN BỆNH THẬN MẠN

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán Bệnh thận mạn theo KDIGO 2024:

Bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây tồn tại kéo dài > 3 tháng

Dấu chứng của tổn thương thận

1. Albumine niệu: ACR ≥ 30mg/g (≥ 3mg/mmol )
2. Cặn lắng nước tiểu bất thường
3. Hồng cầu niệu
4. Điện giải và bất thường khác do bệnh lý ống thận
5. Bất thường mô bệnh học (sinh thiết thận)
6. Bất thường cấu trúc thận dựa vào hình ảnh học
7. Tiền căn có ghép thận

Giảm GFR < 60 ml/min/1.73 m

2. Chiến lược làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn đến giai đoạn cuối (BYT):

Kiểm soát huyết áp
Kiểm soát đường huyết
Dùng nhóm thuốc ức chế hệ Renin Angiotensin
Dùng thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Na-Glucose 2 (SGLT2)
Dùng thuốc …chế tác động đường huyết độc lập với insulin đã mở ra cơ hội trong quản lý bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) type 2. Trong đó, hoạt chất đầu tiên được FDA phê duyệt là canagliflozin vào tháng 03/2013, sau đấy lần lượt là dapagliflozin và empagliflozin (01/2014 và 08/2014).
Năm 2008, do có sự xuất hiện của các lo ngại liên quan đến an toàn tim mạch của các thuốc SLT2i, Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã yêu cầu thực hiện các thử nghiệm lâm sàng lớn để chứng minh tính an toàn trên tim mạch với tất cả các thuốc điều trị ĐTĐ mới. Đáng chú ý là, khi ba nghiên cứu bản lề EMPAREG-OUTCOME (empagliflozin), CANVAS (canagliflozin) và DECLARE-TIMI 58 (dapagliflozin) công bố kết quả, nhóm thuốc SGLT2i không chỉ chứng minh được nhiều lợi ích vượt trội trên tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ, mà còn bước đầu cho thấy hiệu quả bảo vệ trên thận. Và những nghiên cứu tiếp theo như DAPA-HF và EMPAROR-Reduced đã ngày càng củng cố những tác động tích cực trên thận của nhóm thuốc SGLT2i.

4. Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc ức chế SGLT2 trong điều trị bệnh thận mạn

Trên bệnh nhân có hoặc không có ĐTĐ, một số cơ chế bảo vệ – ngăn ngừa tiến triển bệnh thận của nhóm ức chế SGLT2 được đề xuất như:

Thông qua phục hồi phản xạ cầu – ống thận và sản xuất adenosine, SGLT2i làm giảm huyết áp nội cầu thận và hiện tượng siêu lọc;
Cải thiện thần kinh thể dịch: giảm hoạt tính hệ RAAS và hoạt động hệ giao cảm;
Giảm viêm, giảm xơ hóa;
Tăng sản xuất prostagladin giúp giãn tiểu động mạch đi;
Tăng khả năng cung cấp oxy và giảm nhu cầu sử dụng oxy ở thận nhờ giảm stress tái hấp thu glucose ở tế bào ống thận và hồi phục sản xuất erythropoietin;
Lợi niệu thẩm thấu và natri niệu dẫn đến giảm huyết áp, giảm thể tích ngoài lòng mạch và bảo tồn thể tích nội mạch;
Cân bằng calo âm giúp giảm cân, đồng thời cơ thể thiếu năng lượng khiến thúc đẩy ly giải mô mỡ và oxy hóa acid béo;
Tương tác giữa SGLT2i và NHE-3 có thể là cơ chế tiềm năng bảo vệ thận;
Giảm HbA1c và hiện tượng ngộ độc đường;
Tăng thải acid uric.

5. Các nghiên cứu chứng minh lợi ích của nhóm thuốc ức chế SGLT2 trong điều trị bệnh thận mạn

5.1 Nghiên cứu DAPA-CKD (dapagliflozin)

Đây là thử nghiệm đầu tiên nghiên cứu chuyên biệt bệnh thận mạn có hoặc không có ĐTĐ trong nhóm ức chế SGLT2. Đáng chú ý, trong nghiên cứu này có 282 bệnh nhân Việt Nam. Qua 2,4 năm theo dõi, kết quả cho thấy dapagliflozin:

Giảm 39% biến cố chính (giảm eGFR ≥ 50%, bệnh thận giai đoạn cuối hoặc tử vong do thận hay tim mạch)
Giảm 29% nguy cơ tử vong do tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim, đặc biệt giảm 31% tử vong do mọi nguyên nhân. Đây là một bước tiến vì trong tất cả liệu pháp điều trị bệnh thận mạn hiện tại, dapagliflozin là thuốc đầu tiên chứng minh được khả năng giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân. Nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACEi) hoặc chẹn thụ thể (ARB), các thuốc điều trị bệnh thận mạn hiện tại, chưa cho thấy lợi ích giảm tử vong do mọi nguyên nhân qua các thử nghiệm RENAAL, IDNT hay phân tích gộp từ 119 thử nghiệm lâm sàng.
Giảm 50% nguy cơ gặp biến cố chính ở nhóm bệnh nhân không mắc ĐTĐ.

5.2 Nghiên cứu EMPA-KIDNEY (empagliflozin)

Kết quả của nghiên cứu EMPA-KIDNEY đã củng cố thêm bằng chứng cho thấy lợi ích bảo vệ thận của nhóm thuốc SGLT2i. Trong nghiên cứu này, empagliflozin:

Giảm 28% nguy cơ tiến triển bệnh thận hoặc tử vong tim mạch
Giảm 14% nhập viện do mọi nguyên nhân.
Empagliflozin chưa chứng minh được lợi ích giảm tử vong do mọi nguyên nhân qua nghiên cứu EMPA-KIDNEY.

6. Cập nhật chỉ định điều trị bệnh thận mạn của các thuốc SGLT2:

6.1 Chỉ định:

Quốc gia	Forxiga/Farxiga* (dapagliflozin)	Jardiance (empagliflozin)
Việt Nam	Chỉ định điều trị bệnh thận mạn ở người trưởng thành	Chưa được cấp chỉ định bệnh thận mạn
Châu Âu	Chỉ định điều trị bệnh thận mạn ở người trưởng thành	Chưa được cấp chỉ định bệnh thận mạn
Mỹ	Giảm nguy cơ mất eGFR, bệnh thận giai đoạn cuối, tử vong tim mạch và nhập viện vì suy tim trên bệnh nhân trưởng thành mắc bệnh thận mạn có nguy cơ tiến triển	Chưa được cấp chỉ định bệnh thận mạn

6.2 Liều dùng và cách dùng:

Quốc gia	Forxiga/Farxiga* (dapagliflozin)
Việt Nam	Liều khuyến cáo là 10 mg, dùng 1 lần/ngày. Không nên khởi trị khi eGFR < 25 mL/phút/1,73m², tuy nhiên bệnh nhân có thể tiếp tục uống dapagliflozin 10 mg, 1 lần/ngày để giảm nguy cơ mất eGFR, bệnh thận giai đoạn cuối, tử vong do tim mạch và nhập viện vì suy tim.
Châu Âu	Liều khuyến cáo là 10 mg, dùng 1 lần/ngày. Không nên khởi trị khi eGFR < 25 mL/phút/1,73m², tuy nhiên bệnh nhân có thể tiếp tục uống dapagliflozin 10 mg, 1 lần/ngày để giảm nguy cơ mất eGFR, bệnh thận giai đoạn cuối, tử vong do tim mạch và nhập viện vì suy tim.
Mỹ	Liều khuyến cáo là 10 mg, dùng 1 lần/ngày. Không nên khởi trị khi eGFR < 25 mL/phút/1,73m², tuy nhiên bệnh nhân có thể tiếp tục uống dapagliflozin 10 mg, 1 lần/ngày để giảm nguy cơ mất eGFR, bệnh thận giai đoạn cuối, tử vong do tim mạch và nhập viện vì suy tim.

7. Tổng hợp các chỉ định của dapagliflozin (Forxiga):

Đái tháo đường type 2;
Suy tim bất kể LVEF (phân suất tống máu thất trái): Giảm nguy cơ nhập viện vì suy tim, giảm nguy cơ tử vong do tim mạch;
Bệnh thận mạn: Chỉ định cho BN bệnh thận mạn kèm hoặc không kèm đái tháo đường, có EGR > 25mL/phút và tiếp tục cho đến khi chạy thận/thay thế thận.

BS. Phương Thanh Phong

Tài liệu tham khảo:

Bộ Y tế (2024), Quyết định về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận” (Số 2388/QĐ-BYT, 12/08/2024)
Patel, Ankit B., Kavita Mistry, and Ashish Verma. “DAPA-CKD: Significant Victory for CKD with or without Diabetes.” Trends in Endocrinology & Metabolism 32.6 (2021): 335-337.
Tờ thông tin kê toa sản phẩm Forxiga
Group, E. K. C., et al. “Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease.” N. Engl. J. Med. (2022)
Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn theo KDIGO 2024