SUY THẬN MẠN
I. SUY THẬN MẠN (BỆNH THẬN MẠN) LÀ GÌ?
- Thận là cơ quan quan trọng của cơ thể, có chức năng chính là tạo thành nước tiểu, tái hấp thu và bài tiết các khoáng chất, sản phẩm chuyển hóa từ thực phẩm, thuốc và các chất độc hại, tạo ra các hormone giúp sản sinh hồng cầu, tăng cường sức khỏe của xương và điều hòa huyết áp.
- Suy thận mạn là tình trạng suy giảm chức năng thận một phần hoặc hoàn toàn tùy vào mức độ bệnh, dẫn tới giảm hoặc không thể đào thải chất độc hại và dịch thừa ra khỏi máu.
II. NGUYÊN NHÂN
- Bệnh cầu thận: bệnh thận đái tháo đường, bệnh tự miễn, nhiễm khuẩn, bướu (gồm cả amyloidosis).
- Bệnh ống thận: nhiễm khuẩn, tự miễn, sarcoidosis, độc chất (chì,…), thuốc, urat, sỏi thận.
- Bệnh mạch máu thận: xơ vữa mạch máu, tăng huyết áp, thiếu máu, tắc mạch do cholesterol, viêm mạch máu hệ thống, huyết khối mao mạch, xơ cứng hệ thống.
- Bệnh nang thận và bệnh thận bẩm sinh
III. CÁC ĐỐI TƯỢNG CÓ NGUY CƠ BỆNH THẬN MẠN CẦN TẦM SOÁT THEO KDIGO 2012
- Đái tháo đường
- Tăng huyết áp, bệnh tim mạch
- HIV, viêm gan C
- Bệnh ác tính, bệnh tự miễn
- Sỏi thận hoặc nhiễm trùng tiểu tái phát
- Tiền sử gia đình có người bệnh thận
- Bệnh hồng cầu hình liềm
- Dùng thuốc độc thận, béo phì
- Từng mắc bệnh thận khi còn nhỏ
IV. CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN MẠN
1. Lâm sàng
- Thận có khả năng dự trữ lớn và có khả năng bù trừ nên hiếm khi có triệu chứng lâm sàng.
- Một khi có triệu chứng lâm sàng thường đã trễ và trùng lắp các triệu chứng.
- Triệu chứng bệnh căn nguyên: tăng huyết áp, đái tháo đường.
- Triệu chứng tại thận: tiểu máu, phù, đau hông lưng, tiểu khó, tiếu gắt.Triệu chứng suy thận mạn giai đoạn cuối: thiếu máu, nhức đầu, buồn nôn, nôn, chán ăn, tiểu ít, hơi thở mùi urê, khó thở…
2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm định lượng créatinine huyết thanh
- Xét nghiệm nước tiểu tìm protein hoặc albumine trong nước tiểu
- Xét nghiệm khảo sát cặn lắng nước tiểu, xét nghiệm điện giải đồ và sinh thiết thận.
- Xét nghiệm hình ảnh: siêu âm thận và hệ niệu.
- Xét nghiệm công thức máu
*Chẩn đoán xác định bệnh thận mạn, khi các xét nghiệm vẫn bất thường trong những lần xét nghiệm lặp lại sau trong vòng 3 tháng.
V. CÁC GIAI ĐOẠN CỦA BỆNH THẬN MẠN
Năm 2012, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) của Hội Thận học Quốc Tế, giai đoạn 3 được tách thành 3a và 3b, kèm theo bổ sung albumine niệu vào trong bảng phân giai đoạn hỗ trợ cho việc đánh giá tiên lượng và tiến triển của bệnh thận mạn.
Cần lưu ý mức lọc cầu thận chỉ phản ảnh chính xác giai đoạn bệnh thận mạn khi chức năng thận ổn định (không thay đổi trong 3 tháng xét nghiệm lặp lại) và sau khi đã loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm tạm thời tình trạng suy thận.
VI. TIẾN TRIỂN VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH THẬN MẠN
1. Tiến triển của bệnh thận mạn
Bệnh thận mạn có tiến triển suy giảm chức năng thận chậm trong nhiều năm, và không hồi phục đến giai đoạn cuối. Nếu người bình thường không bệnh thận, sau 30 tuổi, mỗi năm theo sinh lý, mức lọc cầu thận giảm trung bình 1ml/ph/1,73 m2 thì bệnh thận mạn được gọi là tiến triển nhanh khi mỗi năm mất ≥ 5 ml/ph (theo KDIGO 2012).
2. Các yếu tố ảnh hưởng lên tiển triển của bệnh thận mạn:2 nhóm
a-Nhóm yếu tố không thay đổi được
- Tuổi: người lớn tuổi tiến triển bệnh nhanh hơn người trẻ
- Giới tính: nam tiến triển bệnh thận nhanh hơn nữ.
- Chủng tộc: da đen mắc bệnh đái tháo đường nguy cơ suy thận mạn giai đoạn cuối tăng gấp 2-3 lần nhiều hơn người da trắng.
- Yếu tố di truyền: Thận của trẻ sanh nhẹ cân (dưới 2500g), sanh thiếu tháng, thận của trẻ có mẹ bị bệnh hoặc dùng thuốc độc thận trong thai kỳ nhạy cảm với tổn thương hơn trẻ khác.
- Chức năng thận nền lúc phát hiện bệnh đã giảm
b-Nhóm yếu tố có thể thay đổi được
- Bệnh thận căn nguyên: đái tháo đường, bệnh cầu thận có tiến triển suy thận nhanh hơn tăng huyết áp, bệnh ống thận mô kẽ.
- Mức độ tổn thương ống thận mô kẽ trên sinh thiết thận càng nhiều thì suy thận càng nhanh
- Tăng lipid máu
- Hút thuốc lá làm thúc đẩy quá trình xơ hóa cầu thận, ống thận và mạch máu.
VII. ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN
1. Mục tiêu điều trị bệnh thận mạn
- Điều trị bệnh thận căn nguyên
- Điều trị nguyên nhân gây giảm GFR cấp tính có thể hồi phục được
- Điều trị làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn
- Điều trị các biến chứng tim mạch và các yếu tố nguy cơ tim mạch
- Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận suy nặng.
2. Nguyên tắc điều trị bệnh thận mạn
| Phân nhóm | Độ lọc cầu thận ước đoán
(mL/phút/1,73m2) |
Mô tả | Xử trí |
| 1 | ≥ 90 | Tổn thương thận, độ lọc cầu thận bình thường | Chẩn đoán, điều trị bệnh đi kèm, làm chậm tiến triển, giảm nguy cơ tim mạch |
| 2 | 60 – 89 | Độ lọc cầu thận giảm nhẹ | Ước đoán tốc độ tiến triển* |
| 3a | 45 – 59 | Độ lọc cầu thận giảm nhẹ – trung bình | Đánh giá và điều trị biến chứng* |
| 3b | 30 – 44 | Độ lọc cầu thận giảm trung bình – nặng | |
| 4 | 15 – 29 | Độ lọc cầu thận giảm nặng | Chuẩn bị điều trị thay thế thận* |
| 5 | < 15 | Suy thận mạn giai đoạn cuối | Điều trị thay thế thận* |
Ghi chú: *giai đoạn sau vẫn tiếp tục làm công việc của giai đoạn trước
VIII. ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
1. Mục tiêu của điều trị người bệnh thận mạn giai đoạn cuối là
- Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận suy nặng
- Điều chỉnh liều thuốc ở người bệnh suy thận
- Điều trị các biến chứng của hội chứng urê huyết cao như thiếu máu, suy dinh dưỡng, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa canxi – phospho, rối loạn nước điện giải.
- Điều trị các biến chứng tim mạch, và các yếu tố nguy cơ.
2. Điều trị triệu chứng
Tùy theo bệnh nhân có triệu chứng bất thường nào thì chọn phương pháp điều trị phù hợp
3. Chỉ định điều trị thay thế thận
- Trừ phi người bệnh từ chối, mọi người bệnh bệnh thận mạn giai đoạn cuối với lâm sàng của hội chứng urê huyết cao (thường xảy ra khi độ thanh thải creatinin dưới 15 ml/phút hoặc sớm hơn ở người bệnh đái tháo đường) đều có chỉ định điều trị thay thế thận.
- Các chỉ đinh điều trị thay thế thận:
- Tăng kali máu không đáp ứng với điều trị nội khoa
- Toan chuyển hóa nặng (khi việc dùng HCO3có thể sẽ gây quá tải tuần hoàn).
- Quá tải tuẩn hoàn, phù phổi cấp không đáp ứng với điều trị lợi tiểu.
- Suy dinh dưỡng tiến triển không đáp ứng với can thiệp khẩu phần
- Mức lọc cầu thận từ 5-10ml/ph/1,73 m2(hoặc BUN > 100mg/dL, créatinine huyết thanh > 10mg/dL)
4. Lựa chọn hình thức điều trị thay thế thận
Có ba hình thức điều trị thay thế thận bao gồm:
(1) Thận nhân tạo (hoặc thẩm tách máu, hemodialysis, HD)
(2) Thẩm phân phúc mạc (peritoneal dialysis, PD)
(3) Ghép thận.
Có thể lựa chọn một trong ba phương pháp, tùy vào từng trường hợp cụ thể của người bệnh.
Hiện nay Bệnh viện đa khoa Hoàng Tuấn thực hiện các cận lâm sàng chẩn đoán sớm bệnh thận mạn và triển khai chạy thận nhân tạo với máy chạy thận nhân tạo, hệ thống RO đạt chuẩn của công ty Presenius (Đức) cùng đội ngũ nhân viên y tế được đào tạo tại Cần Thơ và TPHCM.
Được phục vụ quý khách là vinh dự của chúng tôi !
___________________________________________________________________________
BS. Nguyễn Văn Luân
Tài liệu tham khảo
- Tiếp cận điều trị bệnh nội khoa (2021), Đại học Y Dược TP HCM.
- Bệnh học nội khoa tập 1 (2022), Đại học Y Dược Hà Nội.
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn (2015), Bộ Y Tế
